Что может произойти в случае отказа от госпитализации?

Кроме возможного ухудшения здоровья,может произойти что нибудь еще ?_____________________________________________________________ (полное наименование лечебно-профилактического учреждения) ОТКАЗ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Я, ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) пациент ______________________________________________________ (наименование ЛПУ) или законный представитель пациента __________________________ (фамилия, имя, отчество, _____________________________________________________________, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного) отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации. О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а). Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае развития негативных последствий вследствие моего решения. Пациент (законный представитель) _____________________________________ (подпись, фамилия, дата) Врач _________________________________________________________